Панкреато-йеюнална анастомоза – ахилесовата пета на панкреатичната резекционна хирургия
DOI :
https://doi.org/10.67572/pk5hj623Ключови думи :
карцином на главата на панкреаса, дуодено-хемипанкреатектомия, панкреато-йеюнална анастомоза, duct-to-mucosa анастомоза, постоперативна панкреатична фистулаАбстракт
ВЪВЕДЕНИЕ: Панкреато-йеюналната анастомоза (ПЙА) си е спечелила славата на „Ахилесова пета“ на дуодено-хемипанкреатектомиите (ДХПЕ) още през 70-те години на миналия век.
И днес ПЙА продължава да е такава поради високия процент на инсуфициенции с последващи вторични усложнения.
Цел: Анализ на собствения институционален опит в прилагането на различни техники за ПЙА и сравнителен анализ на резултатите.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ: В едноцентрово, ретроспективно проучване включихме 236 случая на ДХПЕ, респ. с ПЙА (период 2009 - 2020 год.). Много фактори бяха определящи за избора на хирургичната техника, като с най-голяма тежест бяха характеристиките на панкреатичния остатък - размер, консистенция на остатъчния паренхим и диаметър на d.Wirsungianus.
При 166 процедури (70%) осъществхме duct-tomucosa анастамоза. В 160 случая (68%) използвахме протективен дренаж тип „perdu“, а при 59 случая (25%) - външен дренаж. Инсуфициенция на анастомозата (постоперативна панкреатична фистула - ПОПФ) отчетохме по критериите на International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF).
РЕЗУЛТАТИ: ПОПФ регистрирахме при 74 случая (31,3%), като клинично значими (фебрилитет, левкоцитоза, сепсис или SIRS и необходимост от задържане на дренажите) бяха 27 (11.4%). Не установихме зависимост на възникване на ПОПФ от техниката на анастомозиране, но характеристиките на панкреатичния остатък, типа на реконструкцията (Roux-en-Y или omega) и протективното дрениране демонстрираха сигнификантна значимост.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Въпреки многообразието от различни техники за ПЙА, нито една от тях не може да претендира за универсалност и достатъчно висока надеждност. Инсуфициенция настъпва в 10-30% (дори над 50%!) от случаите, като в нашата серия регистрирахме ПОПФ в 31.36 %. Твърдата консистенция на панкреатичния паренхим и широкия Вирсунгов проток увеличават диапазона на избор на техника пред хирурга и сигнификантно редуцират риск от ПОПФ, но за съжаление са фактори, върху които не можем да влияем. Протективният дренаж също благоприятства зарастването на анастомозата, като това е факт, с който ние винаги се съобразяваме в нашата практика.
Литература (библиография)
1. Gai, YW., Wang, HT. & Tan, XD. Pancreaticojejunostomy Conducive to Biological Healing in Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg. 2022; 26:1967–1981. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-022-05339-4
2. Conzo G, Gambardella C. Pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy. Evaluation of different surgical approaches in the management of pancreatic stump. Literature review, Int J Surg. 2015; 76: 41-50; DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.04.088
3. Dong Z. , Xu J. et al., Stents for the prevention of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy, Cochrane Database Syst Rev. 2016 DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008914.pub3
4. Yang Y., Tian X. et al., Risk factors of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy, World J Gastroenterol. 2005 Apr 28;11(16):2456-61. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v11.i16.2456
5. Gong J, Tuli R. et al., Meta-analyses of treatment standards for pancreatic cancer, Mol Clin Oncol. 2016 Mar;4(3):315-325. DOI: https://doi.org/10.3892/mco.2015.716
6. Lyu Y, Li T. et al., Selection of pancreaticojejunostomy technique after pancreaticoduodenectomy: duct-to-mucosa anastomosis is not better than invagination anastomosis: A meta-analysis, Medicine (Baltimore). 2018; 97(40): 325-35. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012621
7. Kim K., Kwon J. et al., Impact of Resection Margin Distance on Survival of Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis, Cancer Res Treat. 2017. DOI: https://doi.org/10.4143/crt.2016.336
8. Barreto S, Shukla P, Different types of pancreaticoenteric anastomosis, TGH, 2017; Vol 2, (11): 78-84.
9. Sun X., Zhang Q., Meta-analysis of Invagination and Duct-To-Mucosa Pancreaticojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Update, Int J Surg, Dec 2016, 36 (Pt A), 240-247. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.11.008
10. Olakowski M, Grudzińska, E, Pancreaticojejunostomy—a review of modern techniques. Langenbecks Arch Surg 2020; 405:13–22. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-020-01855-6
11. [Damyanov D., Sotirov D.Anastomozi s pankreasa - operativni tekhniki. V„Anastomozi v koremnata khirurgiya“. Red. Damyanov D. Medart. 2011; 188-201.] Дамянов Д., Сотиров Д.Анастомози с панкреаса - оперативни техники. В„Анастомози в коремната хирургия“. Ред. Дамянов Д. Медарт. 2011; 188-201.
12. Tani M, Onishi H et al., The Evaluation of Duct-To-Mucosal Pancreatico-jejunostomy in Pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 2005; 29 (1): 76-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-004-7507-0
13. Yang S., Dou K. et al., The methods of reconstruction of pancreatic digestive continuity afterpancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials, World J Surg. 2011; 35(10): 2290-7. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-011-1159-7
14. Wu T, Guo Y. et al., Modified duct-to-mucosa versus conventional pancreaticoenterostomy for pancreaticoduodenectomy: a retrospective cohort study based on propensity score matching analysis, World J Surg Oncol. 2019; 5:21-29. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-018-1557-5
15. Okamoto K., Koyama I. et al., Duct-to-mucosa pancreatojejunostomy for small main pancreatic duct by the parachute technique after pancreatoduodenectomy, Hepatogastroenterology. 2011; 132:23-31.
16. Bai X., Zhang Q et al., Duct-to-mucosa versus invagination pancreatico-jejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis, Chin Med J (Engl). 2013; 4: 54-58.
17. Shrikhande S., Kleeff J et al., Pancreatic anastomosis after pancreaticoduodenectomy: how we do it, Indian J Surg. 2007; 69(6): 224–229. DOI: https://doi.org/10.1007/s12262-007-0031-3
18. Zhang S., Lan Z et al., Duct-to-mucosa Versus Invagination Pancreaticojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy: A Meta-Analysis, Oncotarget. 2017; 28 (8): 32-38. DOI: https://doi.org/10.18632/oncotarget.17503
19. Hua J, Zhigang H., Duct-to-Mucosa Versus Invagination Pancreaticojejunostomy Following Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis, J Gastrointest Surg. 2015; 19 (10): 1900-1909. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-015-2913-1
20. Andrianello S., Pea A. Pancreaticojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy: Suture Material and Incidence of Postoperative Pancreatic Fistula, Pancreatology. 2016;16 (1): 138-141. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pan.2015.11.004
21. Chathura B, Ratnayake B et al., Critical Appraisal of the Techniques of Pancreatic Anastomosis Following Pancreaticoduodenectomy: A Network Meta-Analysis, Int J Surg. 2020; 73: 72-77. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.12.003
